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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ かかりつけ医通信 第46号 2003年1月1日発行 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 健康・医療のお役立ち情報・・・医療の現場から 私達は、医療の現場で働く臨床医です。実際の診療やネット上から 得た健康と医療の役に立つ情報を、市民の皆さんにお届けします。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▼目次▼ 1.「PET」について PETは夢のがん検診法となるのか ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ あけましておめでとうございます。 旧年中はメルマガ「かかりつけ医通信」をご購読いただきありがとうございます。 定期的な発行を目指しているのですが、開業医の仕事の合間に原稿を執筆し編集 委員会もメールでやりとりしていますので、定期的な発行が出来ず申し訳ありま せん。 今年も「かかりつけ医通信」では皆様の役に立つ医療情報を、出来るだけ分かり やすくお伝えしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 さて、年の初めですので昨年に続き「夢の検査法」をご紹介します。今回は「夢 のがん検診」と呼ばれている「PET」について主に「国立がんセンター」のホーム ページを参考にしてまとめてみました。 ポジトロンCT(PET)検査 国立がんセンター http://www.ncc.go.jp/jp/ncc-cis/pub/diagnosis/010605.html -------------------------------------------------------------- ○PET（ペット）って何？ 最近マスコミでも「PET検査」がさかんに取り上げられるようになり、皆様の 中にはすでにご存じの方も多いと思います。 PET（ペット）と、かわいい名前で呼ばれていますが、PETとは、Positron Emission Tomography の略で、ポジトロン（陽電子）を放出するアイソトープ で標識された薬剤を注射し、一定時間後その体内分布を特殊なカメラで映像化す る新しい診断法なのです。 ポジトロンCTやポジトロン断層撮影などとも呼ばれています。 この検査はマスコミ的な表現では「数ミリ単位の微小のがんを発見し、良・悪 性の鑑別から、手術後の転移・再発、病期、治療効果の判定などもできる最先端 装置である」とも言われています。 また、この検査は従来の「腫瘍の形を見る」、画像診断とは原理的に異なり、 「腫瘍の機能をみる」、つまり機能画像診断として非常に有用性が高いものだと 言われています。しかしながらまだマスコミで宣伝されているように「すべての がんが早期発見できる」「100％確実に診断可能」といった、夢のような診断法 とは言えません。そこで今回は簡単にPETの原理や有用性、弱点などを説明し、 日常診療と、がんの検診への応用について紹介します。 -------------------------------------------------------------- ○PETで何がわかるの？ PETはがんの性質（悪性度）診断や転移・再発巣の診断、あるいは治療効果判 定に有用性が高い検査です。 通常の画像診断（CT検査やMRI検査、超音波検査など）は腫瘍の「形や大きさ」 など形態を見る検査ですが、PETは腫瘍細胞の「活動性」、言葉を変えれば「悪 性度」まで知ることができると考えられています。 なぜかというと同じ断層検査でも検査の方法が違うからです。がん細胞は正常 の細胞よりも分裂が盛んに行われるため、グルコース（糖分）をたくさん必要と します。そのため検査の薬剤（FDG：フルオロデオキシグルコースというくすり) を静脈から注射しますと、分裂が盛んながんの病巣にたくさん集まります。その 様子を、PET装置で身体の外から撮影すると、がんがどこにあるのか（存在の有 無）、その大きさはどのくらいか（病巣の大きさ）がわかるのです。 放射線の量は腫瘍細胞がブドウ糖を取り込む量、つまり活動性に比例するため、 PETはがん細胞の機能（活動性）を反映する検査といってもよいのです。 そこで形は小さくてもPETで悪性度の高いがんであることがわかれば、手術の 範囲を広くしたり、あるいは抗がん剤を併用するなど適切な治療方針に変更する ことが可能になります。 また、がんは離れた臓器に転移したり、いったん治療してもまた再発してくる 場合があります。がんの転移や再発が、どの臓器に出現するかを予測することは 困難です。従来は可能性の高い臓器に対してだけCTや超音波検査などが行われて いました。その点、PETは一回の撮影で全身を検査できる優れた特徴をもってい るため、予期せぬところに生じた転移や再発を早期に発見できる検査としても期 待されています。 さらに、がん細胞は死滅するよりも先に活動性が低下するので、PETを使って 放射線治療や化学療法の効果判定を従来よりも早い時期に診断することが可能に なります。これにより次の段階の治療方針を早く決めることができる場合もあり ます。 このようにがんの存在や悪性度、再発、転移などが分かり、臨床では今後ます ます有用性が高まっていく検査法です。 -------------------------------------------------------------- ○PET検査の保険適用 平成14年３月８日から一部の「がん」とてんかん、心疾患などでPET検査が日常 の診療に保険が適応されることになりました。 ポジトロン断層撮影検査 （1）撮影の方向，スライスの数．撮影の部位数及び疾患の種類等にかかわらず所 定点数のみによる。 （2）FDGを用いたポジトロン断層撮影については，てんかん，虚血性心疾患 悪 性腫瘍（脳腫瘍，頭頚部癌，肺癌，乳癌，膵癌，転移性肝癌，大腸癌、悪性リンパ 腫，悪性黒色腫及び原発不明癌に限る。）の診断を目的とし，次の表に定める要件 を満たす場合に限り算定する。 となっています。 いずれも「他の検査、画像診断により癌の存在を疑うが、病理診断により確定診 断が得られない患者、他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確 定できない患者」という制約がありむやみにPET検査を受けることは出来ない仕組 みになっています。 勿論「がんの検診」の目的では保険適応はありません。 -------------------------------------------------------------- ○PETの弱点は？ PETにも弱点がいくつかあります。そのひとつは空間分解能が悪いという点で、 PETの画像だけでは、異常が発見されても「病気がどこにあるのか」ということが はっきりとわからない場合があると言われています。この解決策として、PETの画 像を評価する際には必ずCT検査やMRI検査といった、空間分解能のよい画像と対比 させて診断することが重要となります。 また、検査のための薬剤FDGは炎症巣にも集積することが知られていまので、肺 炎なども異常集積としてとらえられ、がんとの区別が難しい場合があると言われて います。 さらに、PETでは診断が難しい、あるいはその有用性が低いがんがいくつか知ら れており、例えば胃がん・腎がん・尿管がん・膀胱がん・前立腺がん・肝細胞がん ・胆道がん・白血病などでの診断率は低いようです。尿路系の腫瘍は尿に排泄され たFDGと紛れて判定が困難なことや、肝がん、腎がん、胃がん等のようにFDGが集 積しないがんがあること等のようです。 ただし、これらのがんは「原発巣の診断には向かない」ということですが、遠隔 転移や再発診断にはPETが有効な場合もあると言われています。 いずれにせよ、ある患者さんに対してPETが有用か有用でないかに関しては専門 的な判断が必要ですので、検査を受ける前に専門医（放射線科医）へのご相談をお 勧めします。 ------------------------------------------------------------- ○検査の方法は？ 検査はまず静脈注射をした後、薬剤が全身に分布するまで約１時間ほど待ちます。 その後はポジトロンカメラのベッドに寝ているだけです。カメラはCTの装置に似て いますが、大きな音もせず、狭くもありません。撮影時間は30〜60分程度で、この 間は安静が必要です。勿論検査中に痛みや苦痛はありませんし、前日からの前処置 も必要ありませんので簡単に検査を受けられます。 ただし血糖が高いと腫瘍への取り込みが低下しますので、糖尿病の方はコントロ ールした上で検査することが必要と言われています。 また、一度に全身の検査が可能で、臓器ごとの検査ではありません。これは有利 な点です。 -------------------------------------------------------------- ○PET検査の安全性 PET検査の安全性としては、検査自体の侵襲度と被爆の問題があります。このうち 検査での侵襲は静注以外には全くありません。内視鏡を挿入したり、バリウムを 飲んだり、浣腸したり、カテーテルを挿入したりという事はないのです。検査前の 食事を1回絶食するだけです。これがPET検査を受ける時の被験者の一番のメリット かも知れません。 次に検査で受ける放射線量(被爆の問題)ですが、PET検査ではごくわずかの放射線を 出す薬を、静脈からの注射や吸入によって体内に取り込みますので、ごくわずかに 放射線被爆があります。しかし、この被爆量は、私たちが日常の生活で1年間に 自然界から受ける放射線とほぼ同じ量の約２〜３mSv（ミリシーベルト）です。 PET検査で使うくすり（FDG)は、半減期が短く短時間で放射線を出す能力を失うこ とと、体外へ排泄されることから、 翌日にはほぼ体内からなくなります。 -------------------------------------------------------------- ○PET検査の保険点数は PET検査の保険適応が認められたことは前述しましたが、その保険点数は、検査料、 薬剤料全てを含んで7,500点となっています。 それに核医学診断料375点が追加されますので、検査全体では7,850点(78,500円) と言うことになります。自己負担は保険の負担割合で3割負担の場合には23,500円 です。これに診察料が加わります。 何度も言いますが、がん検診には保険は適応されません。 -------------------------------------------------------------- ○がん検診に利用できないのか さて、今回のテーマはPETは「夢のがん検診法となるか」ですが、まずPETによ るがん診断のメリットとしては １. 正確ながん診断により適切な治療選択につながる事。 ２. 早期診断（発見）による医療費の節減が期待できる。 この２点があり、前者のメリットは絶大で議論の余地はありませんし、最近では後 者の点に関しても欧米では広く認知されているようです。 従って、今後PETを使ったがん検診は、時間をかけて臓器別に癌の検査をしなけ ればならいない現在の他の検査方法と比べるとはるかに検査の侵襲が少なく、発見 率も高いためがんのスクリーニング検査として有用だと思います。 また実際にPET検査の出来る施設の中でもPETによるがんの検診をはじめたとこ ろもあります。その施設のデータによると、「がん発見率は2.1％、PETだけでは 5369例中62例（1.2％）という数字があります。これは、会員制の検診という母集 団の偏りがあるにしてもがん検診としては驚異の発見率です。従来の人間ドックで の発見率は0.02％と言われており、この100倍以上の発見率といえます。また手術 後、腫瘍マーカーの数値が上がって再発が疑われたのに、他の検査では転移先が分 からなかった患者が、PET検査で見つかったケースもあり、特に、1cm以下の乳が ん、肺がん、甲状腺がんが見つかり完治しています。」とがん検診の有用性が述べ られています。 PETによる検診の特長は、早期発見が出来ること、特定の臓器ではなく全身臓器 が対象となること、苦痛がなく2時間程度ですぐに結果が分かること、分かった時 点で病期診断まで出来てしまうことが挙げられ、検診への応用の有用性も高まって います。 -------------------------------------------------------------- ○今後の問題点 がん検診のためのPET検査は全額自己負担です。検査料金は各施設によって異な りますが1回約10万円程度だと言われています。またがん検診には入会金や会費を 徴収し会員制をとっている施設もあります。 現在国内ではPET検査の出来る施設は50施設程度ですが、診療や研究のため予約 状況もいっぱいで、がんの検診事業は行っていない施設の方が多いようです。そこ でお隣の韓国の病院での韓国ツアーをかねたPETのがん検診もインターネットでは 紹介されています。 もう一つ検査の普及に関する問題点は装置の規模の大きさです。PET検査には PET本体が７億〜８億円、そのほか注射の薬18F-FDGは半減期が約110分と短い ため、院内に専用のボジトロンを放出する陽電子を作るためのサイクロトロン施設 を設置することが必要で、静脈に注入する薬剤を合成するホットラボラトリーの使 用機器も６億〜７億円と、1施設あたりの建設費は最低でも15-6億円にもなると言 われています。ただ日本ではすでに諸外国に比べて人口比のPET施設はおおく、今 後も増えてくるものと思います。 またPETの弱点を補ったPETとCTの複合機等も開発されていますので、癌の存在 部位と悪性度診断なども近いうちに解決するものと考えられます。 欧米ではがんの検診にはいろいろ検査しないでまず「PET」、「PET First !」 という言葉があるように普及しつつあり、日本でも遠からずそういう時代になるも のと思います。 すべてがわかる夢のがん検診法ではありませんが、人間ドックでのがん検診など には、がんのスクリーニングとして取り入れられる検査法になると思います。 -------------------------------------------------------------- ○高額医療機器と医療費高騰の問題 これまではPETの臨床応用と診断のメリットばかりを述べましたが、やはり今後 このような高額医療機器が普及することは、医療費の高騰の原因となることは確実 です。 技術革新のサイクルが早り、近年、医療機器の性能も飛躍的に高まっており、今 回紹介したPETの様に新しい医療機器が病気の早期発見や的確な診断に大きく寄与 していることは、誰もが認めざるを得ない事実でしょう。 ただ、その一方で、高額な医療機器が必要以上に多くの医療機関で導入されるこ とで、「原価を償却するために、過剰な検査が行われている」といった弊害が指摘 されていることも事実です。また保険診療は画一化されているため、病医院のサー ビス差を患者にアピールするために、競って個別に高額医療機器を購入して最新の 医療を行っていることをアピールする場合もあります。 実際、日本におけるCTやMRIといった高額医療機器は、諸外国に比較しても多く、 人口対のCT台数はイギリスの10倍以上、アメリカと比較しても約2.5倍、さらに MRIの台数も欧米諸国を上回っています。 しかし、日本のようにどこにでもCTやMRI検査設備があると言う便利性は、必要 な時いつでも検査が低負担で行える訳で、現場の医師や患者さんには非常に役立っ ています。イギリスのように検査まで長い期間予約待ちにされたり、アメリカのよ うに保険の都合で検査を拒否されたりすることは無いのです。 「過剰な検査」かどうかは別にして、患者さんから検査を頼まれるほど一般化した 検査になっています。現実に今の日本で日常診療にCTやMRI検査を制限することは 出来ませんし、医療費の高騰よりも、すぐに検査が出来、診断されることのメリット の方が大きいかも知れません。 また診療報酬制度でも、これらCTやMRI検査は回数による逓減制や、同月の検査 は請求できない場合もありますので、むしろ医療機関の過剰検査は少なくなってい るものと思います。 このような現状を踏まえ、平成11年4月に医療保健福祉審議会がまとめた「診療 報酬体系のあり方についての意見書」では、高額医療機器について「無秩序な導入 を避け、共同利用の促進などによって、その利用の効率化を図らなければならない」 とし、医療提供体制の効率化という観点から、診療報酬上で何らかの措置を取るべ きことが示唆されました。ただ、「共同利用」とひとことで言っても、連携そのも のが思うように進展していない現状では、機器の共同利用もまた、一朝一夕には成 果をあげることはできないと思います。 今後は個々の医療機関が、それぞれの機能や地域における役割を活かしつつ、積 極的な取り組みを実践することが必要でしょう。 今回紹介したPET検査は、今後CTやMRI検査と併用され検査も多くなるものと予 想されます。PET検査が臨床に有用な検査である事は否定しませんし、こんな検査 が身近で行えることは、患者さんにとって悪いとは言えませんが、医療費全体を考 えた時高額医療機器の設置と適応についてはもっと厳しくあるべきだと思います。 ただし、今回紹介した「がんの検診としてのPET検査は」と言う意味では、全額自 己負担で行われるべきで、その意味では医療費の高騰とは別の問題だといえます。 一方日本アイソトープ協会PETワーキンググループの試算によると、PETによって 早期発見された例では、"大腸がん"を対象とした医療経済効果は、本邦全体で年間 65億円位の節減であり、また乳がん患者2万8千人では年間16億円もの医療経費が 節約できると発表しています。今後このような高額医療機器による検査がもたらす 医療費の増加と、その診断による臨床の医療費抑制効果についても検討されるべき だと思います。 -------------------------------------------------------------- PET検査を行っている施設一覧 http://kakuyaku.cyric.tohoku.ac.jp/petlink.htm 現在分かった範囲のPET検査施設は全国で約50弱の施設です。このうち公的な医療 機関では主に臨床診断と研究用で「がん検診」としてのPET検査は行っていない様 です。自費のがん検診は民間施設が主です。 北海道 北海道3施設、 東北 秋田県、岩手県、宮城県、 信越・北陸 新潟県、福井県、石川県2施設、 関東 東京都5施設、神奈川県2施設、千葉県3施設、山梨県、 栃木県、群馬県2施設、 東海 愛知県5施設、岐阜県、静岡県3施設、三重県、 近畿 大阪府4施設、兵庫県2施設、京都府2施設、奈良県、滋賀県、 中国 なし 四国 香川県 九州 福岡県2施設、宮崎県、鹿児島県 ------------------------------------------------------------------- 参考サイト 癌の最新検査法 http://www.fis-net.co.jp/meisei/pet.html PET検査 Q&A 日本アイソトープ協会 http://www.jrias.or.jp/jrias/index.cfm/17,0,117,html PET検査について 香川医大 http://www.kms.ac.jp/~radiol/WNright.html PET検診事業 先端医療センター http://www.sentan-iryo.or.jp/center/ce004.htm 韓国旅行を兼ねたPET検診 http://www.mokuren.sakura.ne.jp/~rena-y/spider/wa-ki-01.htm 中日新聞『微小がんキャッチ 最先端装置「PET」』 http://www.ncdic.org/newstopics/index001215.html PET 癌診療新時代の幕開け http://www3.synapse.ne.jp/pet/PET_Center/shiryou/aboutpet.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【WEB】 http://homepage1.nifty.com/hone2/kakari/ ご意見・ご感想等ございましたら、以下のメールアドレスへ 【MAIL】 nagashi@t-cnet.or.jp 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